氯吡格雷 Clopidogrel Plavix 波立维

【概述】波立维(Plavix)是一种抗血小板药物，用于预防血栓形成。它通过抑制ADP受体来阻止血小板聚集和凝集，从而降低心血管事件的风险。该药主要用于近期心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病等患者的治疗。然而，由于其可能增加出血风险，应谨慎使用，并遵循医生的建议。　　

【注意事项】在使用波立维时，应注意以下事项：

- 与其他抗血小板或抗凝药物联合使用时，可能增加出血风险；

- 患有严重肝病或肾病的患者应慎用；

- 孕妇和哺乳期妇女应避免使用；

- 儿童患者的安全性和有效性尚未确定；

- 与某些药物（如质子泵抑制剂）合用时可能会影响波立维的疗效。

【副作用】波立维的常见副作用包括出血、恶心、头痛等。严重的副作用可能包括过敏反应、皮肤坏死等。如果出现任何不良反应，应立即联系医生。

【用法用量】波立维的推荐剂量为每天75mg，可以与阿司匹林联合使用。对于急性冠脉综合征的患者，初始剂量为300mg，然后以75mg每日一次维持。剂量应根据患者的具体情况进行调整。

【贮藏】波立维应存放在常温下，避免阳光直射。

【生产厂家】百时美施贵宝公司。

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【概述】波立维(Plavix)是一种抗血小板药物，用于预防血栓形成。它通过抑制ADP受体来阻止血小板聚集和凝集，从而降低心血管事件的风险。该药主要用于近期心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病等患者的治疗。然而，由于其可能增加出血风险，应谨慎使用，并遵循医生的建议。　　

【注意事项】在使用波立维时，应注意以下事项

- 与其他抗血小板或抗凝药物联合使用时，可能增加出血风险；

- 患有严重肝病或肾病的患者应慎用；

- 孕妇和哺乳期妇女应避免使用；

- 儿童患者的安全性和有效性尚未确定；

- 与某些药物（如质子泵抑制剂）合用时可能会影响波立维的疗效。

【副作用】波立维的常见副作用包括出血、恶心、头痛等。严重的副作用可能包括过敏反应、皮肤坏死等。如果出现任何不良反应，应立即联系医生。

【用法用量】波立维的推荐剂量为每天75mg，可以与阿司匹林联合使用。对于急性冠脉综合征的患者，初始剂量为300mg，然后以75mg每日一次维持。剂量应根据患者的具体情况进行调整。

【贮藏】波立维应存放在常温下，避免阳光直射。

【生产厂家】百时美施贵宝公司。

　　成人和老年人　　波立维推荐剂量为每天75 mg每日一次。　　对于急性冠脉综合征的患者：　　- 非ST段抬高性急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死)患者 ，应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75 mg，每日1次连续服药(合用阿司匹林75-325 mg/日)。由于服用较高剂量的阿司匹林有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的剂量不应超过100 mg。最佳疗程尚未正式确定。临床试验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。(参见【临床试验】)　　- ST段抬高性急性心肌梗死 ：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75 mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用药4周。目前还没有研究对联合使用氯吡格雷和阿司匹林超过4周后的获益进行证实(参见【临床试验】)。　　·近期心肌梗死患者(从几天到小于35天)，近期缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者推荐剂量为每天75mg。　　·如果漏服：　　- 在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量;　　- 超过常规服药时间的12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。　　·儿童和未成年人 ：　　18岁以下患者的安全有效性尚未建立。　　·肾功能损伤：　　对于肾损伤的患者的治疗经验有限。(参见【注意事项】)　　·肝功能损伤：　　对于有出血倾向的中度肝损伤患者的治疗经验有限。(参见【注意事项】)　　·服用方法：口服，与或不与食物同服。　　【临床研究】　　氯吡格雷的疗效和安全性，已经在总共包括超80，000名患者，4项两项双盲临床研究中得到评价 ：CAPRIE研究即氯吡格雷和阿司匹林的比较 ;CURE，CLARITY以及COMMIT研究是在阿司匹林以及其他标准治疗的基础上，比较氯吡格雷与安慰剂。　　近期心肌梗死(MI)，近期中风或确诊的外周动脉疾病　　CAPRIE研究共入选19185例表现为近期心肌梗死([35天)、近期的缺血性卒中(7天至6个月)或已确诊的外周动脉性疾病(PAD)的动脉粥样硬化性血栓形成的患者。患者随机接受氯吡格雷75 mg/日或阿司匹林325 mg/日，然后随访1至3年。在心肌梗死的亚组中，大多数患者在急性心肌梗死的开始几天就接受了阿司匹林治疗。　　氯吡格雷与阿司匹林相比能显著减少新缺血性事件(联合终点包括心肌梗死、缺血性中风和血管性死亡)的发生率。经过意向治疗分析发现 ：氯吡格雷组和阿司匹林组分别发生939次事件和1020次事件(相关危险减少(RRR)8.7%，[95%CI ：0.2-16.4] ;P=0.045)，即相当于每1000例接受氯吡格雷治疗2年的患者中，较阿司匹林组多预防10例[CI ：0-20]患者发生新的缺血事件。在将总死亡率作为次要终点的分析中，没有显示出氯吡格雷组(5.8%)和阿司匹林组(6.0%)之间存在任何显著差异。　　在对符合条件(心肌梗死、缺血性卒中和外周动脉性疾病)的亚组分析显示，由于外周动脉性疾病(尤其是那些同时有心肌梗死病史的患者，RRR=23.7% ;CI ：8.9-36.2)而入选的患者似乎收益最大(具有统计学意义，P=0.003)，而卒中的患者(RRR=7.3% ;CI ：-5.7-18.7)收益较弱(与阿司匹林组相比差异无统计学意义)。在那些仅有近期心肌梗死而入选的患者中，氯吡格雷组与阿司匹林组相比在数值上稍差，但无统计学差异(RRR=-4.0% ;CI ：-22.5-11.7)。另外，根据年龄的亚组分析显示 ：氯吡格雷的治疗收益在年龄超过75岁的患者差于年龄≤75岁患者。　　由于CAPRIE研究的单个亚组疗效评价没有足够的把握度，在符合条件的各组之间相对危险减少的差异是否真实或由于偶然性的缘故还不清楚。　　急性冠脉综合征　　CURE研究共入选了12562例非ST段抬高的急性冠脉综合征(不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死)的患者，表现为24小时内发作的胸痛或符合缺血性疾病的症状。患者需要有符合新的缺血性改变的心电图变化或心肌酶、肌钙蛋白I或T升高至少达正常值上限的两倍。患者随机接受氯吡格雷(负荷剂量300 mg，然后75 mg/日，N=6259)或安慰剂(N=6303)，两组均联合阿司匹林(75-325 mg，每日一次)和其它标准治疗。患者接受治疗达一年。在CURE研究中，823(6.6%)例患者接受GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。超过90%的患者使用了肝素，氯吡格雷组和安慰剂组之间相对出血发生率没有受到联合肝素治疗的显著影响。　　氯吡格雷组和安慰剂治疗组中发生主要终点事件[心血管死亡(CV)、心肌梗死(MI)或卒中]的患者数分别为582例(9.3%)和719例(11.4%)，氯吡格雷治疗组(保守治疗患者的相对危险减少为17%，接受PTCA加或不加支架治疗患者的相对危险减少为29%，接受CABG术患者的相对危险减少为10%)相对危险减少为20%(95%CI ：10-28% ;P=0.00009)。新的心血管事件(主要终点)得到了预防，在0-1、1-3、3-6、6-9和9-12个月的研究期间，其相对危险减少分别为22%(CI ：8.6，33.4)、32%(CI ：12.8，46.4)、4%(CI ：-26.9，26.7)、6%(CI ：-33.5，34.3)和14%(CI ：-31.6，44.2)。因此，治疗超过3个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在(注意事项)。　　在CURE研究中，使用氯吡格雷，使得溶栓治疗(RRR=43.3% ;CI ：24.3%，57.5%)和GP IIb/IIIa抑制剂(RRR=18.2% ;CI ：6.5%，28.3%)的使用需求减少了。　　在氯吡格雷治疗组和安慰剂治疗组中，发生联合主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死、中风或顽固性缺血)的患者数分别为1035例(16.5%)和1187例(18.8%)。氯吡格雷治疗组相对危险减少14%。该收益主要是心肌梗死发生率的显著减少[氯吡格雷组和安慰剂组分别为287例(4.6%)和363例(5.8%)]。没有观察到其对因不稳定心绞痛而再次住院率的作用。　　来自不同特征人群(例如不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死，低至高风险人群，糖尿病，需要血管重建，年龄，性别等)的结果和主要分析结果相一致。尤其是经过对CURE试验中2172名接受支架置入的患者(占全部参加CURE临床试验的患者总数的17%)采用析因分析法进行分析后，得出的数据显示与安慰剂相比，氯吡格雷发生主要终点事件(心血管死亡，心肌梗塞，卒中)的相对风险下降为23.9%。此外，CURE研究中支架置入亚组未提示氯吡格雷有安全性问题。据此，该结果与CURE研究总体结果一致。　　使用氯吡格雷所观察到的益处独立于其它急性的和长期心血管方面的治疗(例如肝素/低分子肝素、GP IIb/IIIa受体拮抗剂、降脂药物、β-阻滞剂和ACEI)。所观察到的氯吡格雷疗效也独立于阿司匹林的剂量(75-325 mg/日)。　　CALRITY和COMMIT这二项随机双盲安慰剂对照临床研究，对急性ST段抬高心肌梗死患者中应用氯吡格雷的安全性和有效性进行了评价。　　CALRITY试验入选了3，491例12小时内发生的ST段抬高心肌梗死并准备进行溶栓治疗的患者。患者分别接受氯吡格雷(300 mg的负荷剂量，之后75 mg/日，n=1752)或安慰剂(n=1739)，均联合阿司匹林(先使用负荷剂量150-325 mg，之后75-162 mg/日)，纤溶剂，以及肝素(适当时)。患者随访30天。主要终点包括在出院前的血管造影中发现有梗死相关动脉闭塞、或在冠状动脉造影前死亡或再发心肌梗死。对于没有进行血管造影的患者，主要终点为在第8天内或出院前死亡或再发心肌梗死。患者人群中包括19.7%的女性和29.2%的≥65岁的患者。其中，使用了纤溶剂(纤维蛋白特异性 ：68.7%，非纤维蛋白特异性 ：31.1%)的患者 ：99.7%，肝素的患者 ：89.5%，β-阻滞剂 ：78.7%，ACE抑制剂 ：54.7%，以及他汀类药物 ：63%。　　在氯吡格雷治疗组中15.0%的患者，以及在安慰剂组中21.7%的患者达到了主要终点，说明氯吡格雷使绝对危险降低了6.7%，相对危险降低了36%(95% CI ：24，47% ;p[0.001)，主要与梗死相关动脉闭塞的显著减少有关。这一获益在所有预先设定的亚组分析结果中都一致，包括患者的年龄性别、梗死部位、以及使用的纤溶剂或肝素类型。　　在2 × 2的析因设计的COMMIT试验中，入选了45，852例在24小时以内发生疑似心肌梗死的症状，并有相应的心电图异常(如ST抬高，ST压低或左束支传导阻滞)的患者。患者分别接受氯吡格雷(75 mg/日，n=22，961)或安慰剂(n=22，891)，同时联合使用阿司匹林(162 mg/日)。治疗28天或直到患者出院。主要复合终点包括由任何原因引起的死亡和出现再梗塞、卒中或死亡的复合终点。患者人群包括27.8%的女性，有58.4%的患者≥60岁(26%≥70岁)，其中有54.5%的患者使用纤溶剂。　　氯吡格雷降低由任何原因引起死亡的相对危险性7%(p=0.029)，再梗塞、卒中和死亡的减少复合终点相对危险9%(p=0.022)，其绝对危险降低值分别为0.5%和0.7%。这一获益在年龄，性别，以及使用与不使用纤溶剂间一致，最早在24小时即可观测到。

　　临床研究经验：　　已在42,000多例患者中对氯吡格雷的安全性进行了评价，其中9000例患者治疗不少于1年。在CAPRIE，CURE，CLARITY和COMMIT中观察到的临床相关不良反应将在以下进行讨论。在CAPRIE研究中，与阿司匹林325 mg/日相比，氯吡格雷75 mg/日的耐受性较好。在该研究中，氯吡格雷的总体耐受性与阿司匹林相似，与年龄、性别及种族无关。除临床研究经验外，还有不良反应的自发报告。　　在临床研究和上市报告中出血是最常见的不良反应，常在治疗的第一个月报告。　　在CAPRIE研究，接受氯吡格雷或阿司匹林治疗的患者，出血事件的总体发生率均为9.3%。氯吡格雷严重事件发生率与阿司匹林相似。　　在CURE研究中，在外科手术前停药5天以上的患者，冠状动脉搭桥术后7天内发生大出血的不多。在搭桥术的5天内，继续接受治疗的患者，氯吡格雷+阿司匹林、安慰剂+阿司匹林的事件发生率分别为9.6%、6.3%。　　在CLARITY中，与安慰剂+阿司匹林相比，氯吡格雷+阿司匹林导致总体出血增加。大出血发生率两组相似。在按基线特征、纤溶剂类型或有无肝素治疗划分的各亚组中情况一致。　　在COMMIT中，非颅内大出血和颅内出血的总体比率较低，在两组中较为相似。　　临床研究及自发的不良反应报告见下表。不良反应的发生率定义为：常见(≥1/100，<1/10);不常见(≥1/1000，<1/100);罕见(≥1/10000至<1/1000);非常罕见(<1/10000)。在每个器官分组中，药物不良反应按严重程度递减排序。

　　出血及血液学异常　　由于出血和血液学不良反应的危险性，在治疗过程中一旦出现出血的临床症状，就应立即考虑进行血细胞计数和/或其它适当的检查。与其它抗血小板药物一样，因创伤、外科手术或其它病理状态使出血危险性增加的病人和接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)拮抗剂或溶栓药物治疗病人应慎用氯吡格雷，病人应密切随访，注意出血包括隐性出血的任何体征，特别是在治疗的最初几周和或心脏介入治疗、外科手术之后。因可能使出血加重，不推荐氯吡格雷与华法林合用。　　在需要进行择期手术的患者，如抗血小板治疗并非必须，则应在术前停用氯吡格雷7天以上。氯吡格雷延长出血时间，患有出血性疾病(特别是胃肠、眼内疾病)的患者慎用。　　应告诉患者，当他们服用氯吡格雷(单用或与阿司匹林合用)时止血时间可能比往常长，同时病人应向医生报告异常出血情况(部位和出血时间)。　　停药　　应避免中断治疗，如果必须停用氯吡格雷，需尽早恢复用药。过早停用氯吡格雷可能导致心血管事件的风险增加。　　血栓性血小板减少性紫癜(TTP)　　应用氯吡格雷后极少出现血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，有时在用药后短时间内出现。其特征为血小板减少、微血管病性溶血性贫血，伴有神经学表现、肾功能损害或发热。TTP是一种需要紧急治疗的情况，包括进行血浆置换。　　近期缺血性卒中　　由于缺乏数据，在急性缺血性卒中发作后7天内不推荐使用氯吡格雷。　　细胞色素P450 2C19(CYP2C19)　　遗传药理学：CYP2C19慢代谢者中，服用推荐剂量的氯吡格雷其活性代谢物的血药浓度降低，抗血小板作用降低。现有检测患者CYP2C19基因型的方法。　　由于氯吡格雷部分地通过CYP2C19代谢为其活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平。药物相互作用的临床相关意义尚不能确定。不推荐使用强效或中度CYP2C19抑制剂。　　再次发生缺血性事件的风险较高的近期短暂性缺血事件的发作或缺血性卒中的患者，阿司匹林和氯吡格雷联合用药没有显示出比单用氯吡格雷更有效，然而增加出血的风险。　　肾功能损害　　肾功能损害患者应用氯吡格雷的经验有限，所以，这些患者应慎用氯吡格雷。　　肝功能损害　　对于可能有出血倾向的中度肝脏疾病患者，由于对这类病人使用氯吡格雷的经验有限，因此在这类患者中应慎用氯吡格雷。　　辅料　　波立维含有乳糖，患有罕见的遗传性疾病一半乳糖不耐症、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖一半乳糖吸收不良的患者不应使用此药。　　服用氯吡格雷后，未见对驾驶或机械操作产生影响。　　此药物含有氢化蓖麻油，其可能导致胃部不适和腹泻。

　　柏域斯片Plavix适应症为氯吡格雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件 ：·近期心肌梗死患者(从几天到小于35天)，近期缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。·急性冠脉综合征的患者- 非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死)，包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。- 用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。

　　口服抗凝药：因能增加出血强度，不提倡波立维与口服抗凝药合用(见注意事项)。尽管每天服用75mg氯吡格雷不会改变长期接受华法林治疗的患者的S-华法林的药代动力学或国际标准化比值，由于各自独立抑制止血过程，华法林与氯吡格雷联合使用会增加出血风险。　　糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 ：应谨慎联用氯吡格雷和糖蛋白Ib/IIIa拮抗剂。　　乙酰水杨酸(阿司匹林)：阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强阿司匹林对胶原诱导的血小板聚集的抑制作用。然而，合用阿司匹林500 mg，一天服用两次，使用一天，并不显著增长氯吡格雷引起的出血时间延长。氯吡格雷与阿司匹林之间可能存在药效学相互作用，使出血危险性增加，所以，两药合用时应注意观察(见注意事项)。然而，已有氯吡格雷与阿司匹林联用1年以上者(见药理特性)。　　肝素：在健康志愿者进行的研究显示，氯吡格雷不改变肝素对凝血的作用，不必改变肝素的剂量。合用肝素不影响氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷与肝素之间可能存在药效学相互作用，使出血危险性增加，所以，两药合用时应注意观察(见注意事项)。　　溶栓药物 ：在近期心肌梗死的病人中，对氯吡格雷，rt-PA和肝素联合用药的安全性进行了评价。临床出血的发生率与rt-PA、肝素和阿司匹林联合用药者相似。(见【不良反应】)　　非甾体抗炎药(NSAIDs)：在健康志愿者进行的临床试验中，氯吡格雷与萘普生合用使胃肠道隐性出血增加。由于缺少氯吡格雷与其他非甾体抗炎药相互作用的研究，所以，是否同所有非甾体抗炎药合用均会增加胃肠道出血的危险性事件尚不清楚。因此，非甾体抗炎药包括Cox-2抑制剂和氯吡格雷合用时应小心(见注意事项)。　　其它联合治疗：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氮毗格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(如奥美拉唑)联用。(参见【注意事项】和【药代动力学】)。　　抑制CYP2C19的药物包括奥美拉唑，埃索美拉唑，氟伏沙明，氟西汀，吗氯贝胺，伏立康唑，氟康唑，氯苄匹啶，环丙沙星，西咪替丁，卡马西平，奥卡西平，氯霉素。　　质子泵抑制剂(PPI)：　　奥美拉唑80mg每日一次，与氯吡格雷同服或间隔12小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%(负荷剂量)和40%(维持剂量)。这种血药浓度下可导致血小板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)和21%(维持剂量)。埃索美拉唑与氯吡格雷可能会产生类似的相互作用。　　关于药代动力学(PK)/药效学(PD)相互作用在主要心血管事件等临床结局方面的影响，观察性研究和临床研究结果存在不一致性。不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用(参见【注意事项】)。　　泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。　　联合使用泮托拉唑80mg每日一次，氯吡格雷活性代谢物的血浆浓度分别下降了20%(负荷剂量)和14%(维持剂量)，并分别伴有15%和11%的平均血小板聚集抑制率的下降。这些结果提示氯吡格雷可以与泮托拉唑联合给药。　　没有证据显示其他抑制胃酸分泌药物如H2阻滞剂(不包括CYP2C19抑制剂西咪替丁)或抗酸剂干扰氯吡格雷抗血小板活性。　　其他药物：　　通过其它大量的临床研究，对氯吡格雷与其它合用药物的药效学和药代动力学相互作用进行研究。氯吡格雷与阿替洛尔、硝苯地平单药或同时合用时，未出现有临床意义的药效学相互作用。此外，氯毗格雷与苯巴比妥、西咪替丁、雌二醇合用对氯吡格雷的药效学活性无显著影响。　　氯吡格雷不改变地高辛或茶碱的药代动力学。制酸剂不改变氯吡格雷的吸收程度。　　CAPRIE研究资料表明，苯妥英、甲苯磺丁脲可安全地与氯吡格雷合用。　　除上述明确的药物相互作用信息外，对动脉粥样硬化血栓形成疾病患者常用药物与氯吡格雷的相互作用进行了研究。然而，在临床试验中，患者在服用氯吡格雷的同时接受多种伴随药物，包括利尿药、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、降脂药、冠状血管扩张剂、抗糖尿病药物(包括胰岛素)、抗癫痫药、激素替代治疗和GP IIb/IIIa受体拮抗剂，未发现有临床意义的不良相互作用。